Кейс нейропсихолога Александровой О.А.: под маской аутизма

Хочется рассказать о клиентском случае, когда под маской аутизма ко мне привели ребенка с совсем иной структурой нарушения.

Как сказал доктор психологических наук, нейропсихолог А.В. Цветков:  «Аутизм – аристократический диагноз». Модный. Сейчас часто ставят его всем подряд, причем не только врачи.

Итак, на прием ко мне привели мальчика 11 лет. Мама была очень встревожена, плакала. Несколько учителей в школе ее беспардонно спросили о сыне: «Он же у вас аутист, да?». Всю историю развития ребенка, результаты различных обследований, заключения врачей мама хранила в отдельной папочке в хронологическом порядке.

Начинаем беседовать. Мама рассказывает, что в первый год жизни психомоторное развитие было согласно возрасту. Когда сыну исполнилось 7 месяцев, мама вышла на работу на 8-часовой рабочий день, а с 14 месяцев мальчика отдали в ясли (мне это говорит о том, что у ребенка есть психологическая травма (нарушение привязанности). В 2 года было зафиксировано нарушение развития речи, что часто встречается у детей с РАС как сопутствующее, но не является обязательным. Неврологи из разных клиник «поупражнялись» в постановке диагнозов: РАС, СДВГ, ЗПРР. С 5 лет мальчик посещал логопедический сад с диагнозом «общее недоразвитие речи». Нужно сказать, что за семь лет семья прошла большой путь по коррекции состояния ребенка: логопед, БАК, микрополяризация и другие методики.

На момент обращения мальчик хорошо учится, обожает математику, собирается в физико-математический лицей. Очень плотный график занятий, помимо школы посещает еще два кружка по математике и один по шахматам.

Жалобы мамы: Дима (имя изменено) очень многословен, но при этом не очень понятно, что он хочет сказать, какую мысль хочет донести до собеседника. Он испытывает сложности при общении с одноклассниками и «немного зануда», по словам собственной мамы.

По результатам ЭЭГ есть диффузные (то есть смазанные, нечеткие) изменения биоэлектрической активности задней ассоциативной зоны слева и ирритация с дисфункцией гипоталамо-диэнцефальной области ствола (ниже поясню, что это такое).

В процессе нейропсихологической диагностики стало заметно, что Диме сложно выделять основную идею прочитанного текста, а также точно выражать собственные мысли при общении. Именно поэтому он так подробно и детально рассказывал о каких-либо событиях, что со стороны выглядело как занудство. При этом с невербальными заданиями он справился отлично. Мною при проведении нейропсихологического обследования были выявлены трудности в пробе на реципрокное взаимодействие рук (это значит последовательное выполнение движений то одной, то другой рукой «в связке»). Все прочие дефициты были связаны именно с вербальными пробами: сложно интерпретировать пословицу, поговорку, составить устный рассказ (при том, что он знает, что хочет сказать, но сама фраза получается «корявой»), выделить четвертое лишнее.

По результатам обследования я выявила следующую структуру дефекта:

Первично – несформированность межполушарных взаимодействий (вот это как раз тот самый гипоталамо-диэнцефальный уровень на ЭЭГ), поэтому мальчику очень сложно связывать слова (левое полушарие) с целостными образами (правое полушарие). А если в голове нет «картинки», о чем он говорит, то и вычленять главную мысль в предложении крайне сложно.

Вторично – вовлеченность ТРО-зоны слева. Образы представления находятся на стыке височной, затылочной и теменной коры (это называется ТРО-зона, или задняя ассоциативная кора головного мозга). Представление — это обобщенный образ предмета, который «хранится» в нашей памяти и не зависит от того, воспринимаем мы в настоящий момент данный предмет с помощью органов чувств или нет. Например, если попросить человека вообразить самолет, море и тому подобное, большинство с легкостью это сделает. Это и есть образ-представление. Их наличие в голове обеспечивается задней ассоциативной областью. Она развивается полностью к 11-13 годам, когда ребенок уже накопил достаточное количество сенсорного опыта, и его третичная кора головного мозга созрела. Но ТРО-зоны в левом и правом полушарии имеют свои специализации. Правая сторона «отвечает» за визуально-чувственный образ (форма, цвет, звуки, фактура и т.д.), а левая сторона – за словесное обозначение данных образов, в том числе абстрактных понятий и эмоций. У Димы была недостаточно развита именно левая ТРО-зона вследствие первичного дефицита межполушарных связей.

Третично – несформированность премоторно-префронтальной речевой коры слева. Зона Брока, отвечающая за речевую моторику, не пострадала, поэтому Дима умеет разговаривать, проблема именно в зоне, находящейся ближе к префронтальной коре, которая отвечает за составление сложной программы речевого высказывания. Именно отсюда такая многословность.

Трудности коммуникации у мальчика, с одной стороны, обусловлены вот такой особенностью речи. С другой – имеется социально обусловленная асинхрония развития, поскольку у Димы очень мало практики в общении. Вся его жизнь – сплошная математика.

Но самое интересное, почему же у Димы такие хорошие математические способности? Потому что образы-символы хранятся в правом полушарии. Математическая наука – это уже готовая система символов, которые не обязательно вербализовывать, то есть облекать в слова. То есть эти операции можно совершать «силами» только лишь правого полушария. Благодаря компенсаторным механизмам правое полушарие у мальчика развилось лучше, чем левое.

Рекомендуемая мной коррекция:

• Развитие межполушарного взаимодействия на двигательном уровне и обязательно – на уровне перевода образа в слово и наоборот. Например, чтение текстов, где часть слов заменена рисунками; написание текстов, где вместо некоторых слов нужно использовать символы, и любые подобные упражнения. Разбор пословиц и поговорок на элементы для понимания сути также будет для мальчика очень полезен.
• Занятия с психологом для обучения пониманию собственных эмоциональных состояний, чувств («я расстроен», «я злюсь»). Эмоция – это тоже образ-представление, причем очень сложный. И если человек не научится сам осознавать и называть свои эмоции, то ему будет крайне трудно понять другого человека.
• Любые занятия, где есть эмоционально-насыщенное общение (КВН, театр и т.д.) для получения разнообразного коммуникативного опыта.

Что хотелось бы сказать в итоге? Не стоит бояться слова «аутизм». Даже если кто-то упоминает данный диагноз в отношении вашего ребенка, важно установить причины этого состояния, степень и структуру имеющихся нарушений. РАС (расстройства аутистического спектра) – это очень большая группа заболеваний с различным происхождением, выраженностью и прогнозом. Часто встречаются так называемые вторичные, функциональные нарушения аутистического типа, а также так называемый псевдоаутизм. Эти состояния при качественной коррекции очень хорошо компенсируются. В подобных случаях я рекомендую пройти нейропсихологическую диагностику, после которой специалист сможет составить план дальнейших абилитационных мероприятий.

Клинический психолог, нейропсихолог Александрова О.А.